Згода на выезд дзіцяці (дзяцей) за мяжу

Я, Прозвішча, імя, імя па бацьку заяўніка, Дата нараджэння заяўніка, Пашпартныя дадзеныя заяўніка, адрас пражывання: Адрас заяўніка, даю згоду на выездПрозвішча, імя, імя па бацьку дзіцяці Дата нараджэння дзіцяці разам з Прозвішча, імя, імя па бацьку суправаджальніка, у Дзяржаву выезда Мэта выезда тэрмінам з Дата пачатку выезда па Дата заканчэння выезда.

Усынаўленне ці затрымка Прозвішча, імя, імя па бацьку дзіцяці па-за межамі Расійскай Федэрацыі не прадугледжваецца.

Заяўнік Іваноў Іван Іванавіч

Дата 01-01-2016