ДОВЕРЕННОСТЬ
на получение документа

_______________________________________________
(дата совершения доверенности - прописью)

_______________________________________________
(место совершения доверенности)

Я, (Ф.И.О. представляемого - физического лица, гражданство, место жительства, документ, на основании которого установлена его личность, реквизиты данного документа), настоящей доверенностью уполномочиваю (Фамилия И.О.), паспорт 2222 N 555555, выданный 01-01-2016, проживающего(ую) по адресу: Адрес, получить (справку или иной документ) по форме (указать вид или содержание документа) в (указать орган или организацию) с правом оформления всех необходимых для этого документов, а также расписаться за меня и совершить иные действия, связанные с исполнением данного поручения.

Доверенность действительна до (срок действия доверенности указывается прописью).

Подпись ________________ (Ф.И.О.)