Согласие на выезд ребенка (детей) за границу

Я, Прозвішча, імя, імя па бацьку заяўніка, Дата нараджэння заяўніка, Пашпартныя дадзеныя заяўніка, проживающего по адресу: Адрас заяўніка, даю согласие на выезд Прозвішча, імя, імя па бацьку дзіцяці Дата нараджэння дзіцяці вместе с Прозвішча, імя, імя па бацьку суправаджальніка, в Дзяржаву выезда Мэта выезда сроком с Дата пачатку выезда по Дата заканчэння выезда.

Усыновление или задержка Прозвішча, імя, імя па бацьку дзіцяці за границей Российской Федерации не предусматривается.

Заявитель Іваноў Іван Іванавіч

Дата 01-01-2016